CRP-16 articula limites da auditoria em planos de saúde e orienta categoria sobre glosas e prerrogativas profissionais

O CRP-16 tem acompanhado com atenção as crescentes queixas de profissionais que atuam na rede credenciada de planos de saúde, especialmente no que diz respeito às glosas e aos limites da auditoria realizada pelas operadoras.

Recentemente, o CRP-16 oficiou a gestão de uma das principais operadoras de saúde que atua no estado para ratificar os limites éticos e técnicos desses procedimentos. O objetivo central é garantir que o exercício profissional e a autonomia técnica do psicólogo e da psicóloga sejam preservados, conforme as resoluções do Conselho Federal de Psicologia (CFP).

Autonomia técnica x divergências administrativas
Um dos pontos de destaque refere-se à natureza das auditorias. É fundamental que a categoria e as operadoras compreendam a distinção entre a conferência administrativa e a invasão da competência técnica:

Limites da auditoria: O acesso aos prontuários por parte de auditores é permitido exclusivamente para fins de verificação quantitativa (confirmação da realização do atendimento). O auditor não possui prerrogativa para realizar uma avaliação qualitativa, questionar o conteúdo do registro ou avaliar a conduta técnica a partir da evolução descrita.

Fiscalização profissional: O órgão que detém a prerrogativa legal para analisar a conduta ética e técnica do profissional é o Conselho de Psicologia, em sua função de fiscalização da do exercício profissional.

O problema das agendas e a interrupção de atendimentos
O Conselho alerta para práticas abusivas relatadas pela categoria durante as visitas de auditores às clínicas:

Preservação do ato terapêutico: É vedado aos auditores interromper atendimentos “batendo ou abrindo portas” para conferência presencial. Tal interferência afeta negativamente a dinâmica do serviço, sendo especialmente prejudicial em casos de pacientes neuroatípicos, como crianças.

Agendas sobrepostas e glosas: Além da presença física, os sistemas de auditoria têm gerado glosas automáticas ao identificar que um mesmo paciente consta em múltiplas agendas no mesmo horário. Operadoras e clínicas devem criar estratégias alternativas de conferência que não comprometam o andamento do trabalho clínico.

Orientação à categoria
O CRP-16 recomenda que profissionais que atuam em clínicas e instituições:

1. Zelem pelo sigilo e ética: O prontuário deve ser disponibilizado para fins de auditoria apenas nos termos da verificação de presença, protegendo o conteúdo técnico do paciente.
2. Revisem os fluxos de agendamento: Certifiquem-se de que não há sobreposição de horários nos registros enviados, evitando falhas administrativas que geram glosas.
3. Reportem irregularidades: Caso ocorram interrupções físicas durante a sessão ou questionamentos sobre a conduta técnica por parte de auditores, o profissional deve informar ao Conselho para as providências cabíveis.

Dúvidas sobre ética e exercício profissional?
Entre em contato com a Comissão de Orientação e Fiscalização (COF):

e-mail: cof@crp16.org.br
telefone: 27-999419173